Утвержден

протоколом Экспертного Совета МЗ РК

от 17 апреля 2012 г. № 8

Алгоритм лечения

острого коронарного синдрома без стойкого подъема сегмента ST (нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда без подъема сегмента ST, инфаркт миокарда без зубца Q)

Стратегия ведения таких больных заключается в снижении риска развития ишемии и симптомов, наблюдении пациентов с серийными ЭКГ и повторной регистрации маркёров некроза миокарда.

Догоспитальный этап.

Первый контакт с медицинским работником.

- При наличии боли/дискомфорта в груди быстрая диагностика и ранняя стратификация риска.

- Незамедлительная регистрация и интерпретация электрокардиограммы (ЭКГ) опытным врачом в течение 10 мин.

- Вызов скорой помощи и/или экстренная госпитализация.

· Нитраты- под язык нитроглицерин по 0,4 мг или изосорбид динитрат по 1,25 мг (спрей). Соблюдать осторожность при систолическом артериальном давлении (САД) < 90 мм рт. ст. (I С).

· Кислород- подача 4-8 л/мин, если насыщение кислородом < 90%.

· При продолжающей боли не купированной 2-х и/или 3-х кратным приемом нитроглицерина, морфин 3 - 5 мг в/в или п/к в зависимости от интенсивности болевых ощущений до купирования боли или появления побочных эффектов.

При высокой вероятности острого коронарного синдрома(ОКС):

· Аспирин- разжевать 150-300 мг препарата, не покрытого оболочкой, при отсутствии противопоказаний (I А).

· Клопидогрел- нагрузочная доза 300 мг, при возрасте >75 лет - 75 мг (I А) или

· Тикагрелор - в нагрузочной дозе 180 мг (в зависимости от наличия того или иного препарата) (I В).

· Пероральный бета-блокатор– при тахикардии или артериальной гипертензии (без симптомов сердечной недостаточности) (I В).

Оценить выраженность факторов, способствующих усугублению ишемии – гипертония, сердечная недостаточность (CН), аритмии. Принять меры к их устранению или уменьшению.

Этап скорой помощи

Если состояние пациента заставило вызвать скорую помощь по поводу боли/дискомфорта в грудной клетке, то вероятность наличия острого коронарного синдрома чрезвычайно высока, и основной целью должна быть как можно более быстрая госпитализация (не тратить время на вызов специализированной бригады!). Регистрация ЭКГ в 12 стандартных отведениях, при подтверждении диагноза ОКС без стойкого подъема сегмента ST на ЭКГ:

Кислород–подача 4-8 л/мин, если насыщение кислородом < 90%.

Нитраты–под язык нитроглицерин по 0,4 мг или изосорбид динитрат по 1,25 мг (спрей) (соблюдать осторожность при САД < 90 мм рт. ст.).

Морфин– (1% 1,0 мл в 0,9% 9,0 мл физиологического раствора) - при продолжающей боли не купированной 2-х/3-х кратным приемом нитроглицерина, 3 - 5 мг в/в или п/к в зависимости от интенсивности болевых ощущений до купирования боли или появления побочных эффектов.При высокой вероятности диагноза острого коронарного синдрома:

Аспирин– следует назначать всем пациентам, не имеющим противопоказаний, с первой нагрузочной дозой, составляющей 150–300 мг. (I А)

Клопидогрел– нагрузочная доза 300 мг, при возрасте >75 лет - 75 мг.

(или 600 мг для более быстрого начала действия при планировании чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) или

Тикагрелор– в нагрузочной дозе 180 мг (в зависимости от наличия того или иного препарата).

Антикоагулянты прямого действия(не обязательно на догоспитальном этапе, при необходимости выбор из ниже перечисленных, что есть):

Фондапаринукс –(2,5 мг в день п/к ) рекомендуется как препарат с наиболее оптимальным профилем безопасности/эффективности в отношении антикоагуляции (I А).

Эноксапарин – (1 мг/кг дважды в день п/к) рекомендуется, если фондапаринукс недоступен, допускается первоначальное в/в введение болюса 30 мг у пациентов с повышенным риском, при возрасте меньше 75 лет (I В). У пациентов с клиренсом креатинина (КлКр) < 30 мл/мин рекомендуется корректировка дозы эноксапарина (1 мг/кг однократно вместо двух раз в день

Нефракционированный гепарин (НФГ)–(при отсутствии фондапаринукса или эноксапарина) показано применение внутривенно болюс 60-70 ЕД/кг (но не более 5000 ЕД) (I С).

При планируемой срочной или ранней инвазивной стратегии препаратом выбора должен быть либо НФГ, либо бивалирудин.

Бета-блокатор – Метопролол тартрат притахикардии или артериальной гипертензии (без симптомов СН) в/в 5 мг 2-3 раза с интервалом как минимум 2 мин до общей дозы 15 мг, под контролем артериального давления (АД) и частоты сердечных сокращений (ЧСС) (IIа С).

Атропин в дозе 0,25 – 0,5 - 1 мг в/в в случае брадикардии в сочетании с гемодинамической нестабильностью.

Оценить выраженность факторов, способствующих усугублению ишемии - гипертония, сердечная недостаточность, аритмии. Принять меры к их устранению или уменьшению.